举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 专家谈最严医疗控费：逼着病院经由过程其他环节盈利2018/1/5 来历：中国新闻周刊 浏览数：

临近2017年年末，从贵州、湖南等省传出“医疗耗材限用”的动静，医疗界从业人士对于此纷纷叫苦连天，并惹起言论的遍及存眷。为此，《中国新闻周刊》采访了有关省分的大夫、海内医药营销行业人士以及医疗政策专家。经由过程查询拜访、采访发明，此次控费、“限耗”风浪，不只对于病院、大夫以及患者各方面均有影响，并且，“限耗”暗地里种种试图挤压医疗用度水份的政策是否能真正见效，同样成为惹人思索的问题。

紧迫控费下的大夫

周青听到控费政策时正于病院上班，他的第一反映是，“有点荒诞乖张，感觉这个（政策）有点太‘霸王’了。”周青是贵州省某三甲病院的骨科大夫，已经经从事医疗事情11年了。

于他的印象中，此次控费的力度是多年来最严酷的一次。此中，限定部门耗材的使用，是控费的体式格局之一。好比，周青地点的病院要求，能用国产的耗材只管即便使用国产的；能用平凡丝线，就请勿用卵白线等价格高的缝合线。

周青认可，控费前确凿存于过分医治的环境——大夫会尽可能地开药，只管即便使用价格高的耗材，以提高科室以及小我私家的支出。但年末的这拨紧迫控费办法，却也形成了医疗办事水准降落，“说倒退了5～10年，是不外分的。例如缝合环节，平凡丝线以及卵白线都能起到缝互助用，但效果却有所差别。”周青说，好比一些女性的伤口是于脸上或者者额头，比拟丝线，假如使用卵白线会让疤痕小许多。此外，比拟卵白线，丝线需要拆线，患者要跑两次病院。

于周青看来，国产以及入口耗材的品质遍及存于不同。好比，髋枢纽关头以及膝枢纽关头置换手术中的假体，比拟入口假体，国产假体的骨长力（假体与骨头彼此生长、婚配的威力）、耐磨度以及使用寿命都要更差一些。

此外，限制高值耗材还会影响手术效率。周青举例说，假如不消切割吻合器，于切除了肺年夜泡手术时，开胸、重复查抄找到肺年夜泡至少要三四个小时。而假如使用切割吻合器，打个小孔进去，切下来就完了，可能只需要一个小时。时间短，对于病人侵害小。

“手术时间长，象征着麻醉时间长。麻醉对于人体心理情况的侵害是难以评估的。准则上来讲，必定是麻醉时间越短，对于人身体的侵害越小。”周青说，麻醉时间长现实上会增长麻醉的用度，“全麻可能每一小时几百到一千块钱”。但他认可，即便云云，不使用切割吻合器的手术，整体用度照旧会更低。“一把符合吻合器就要五六千块钱，加之两三千块钱的钉子，可能要近一万元。”

限制使用高值耗材，至少于短时间确凿能削减耗材的用度。像前述的高值耗材，卵白线要几百元，而丝线只有几块钱一包；入口髋枢纽关头、膝枢纽关头假体至少要4万，国产只有2万多。

周青称，虽然院方要求限用耗材，但也并不是绝对于不克不及使用。根据病院的要求，按照患者的病情，必需使用高值耗材的，可以向院方申请，审批流程需要半天摆布。别的，假如患者情愿公费使用入口耗材，而非走医保，也能够使用。

根据周青的说法，控费后病院的住院病人数目削减了很多。此前他地点的病区除了了70余张病床外，还要于走廊加床10～20张。自从控费之后，走廊的病床已经经撤走了。“假如多收病人的话，用度就节制不住了。”

付出环节的较劲

现实上，国度层面临控费的要求，早于2011年便已经提上日程。2011年5月，人社部发布《关在进一步推进医疗安全付费体式格局鼎新的定见》，鼓动勉励医保部分摸索总额预支付出体式格局。

2012年，国务院发布《“十二五”时期深化医药卫生体系体例鼎新计划暨实行方案》，提出要于天下规模内踊跃奉行总额预支、按病种付费等新型付费体式格局。

上述两个政策的配景是医疗用度近十年的高速增加：2003年～2011年间，海内公立病院医疗支出年增速达20%摆布。医疗用度高速增加的缘故原由之一是医保笼罩率的提高。2011年，卫生部时任部长陈竺于国新办举办的新闻发布会上称，城乡住民到场职工医保、城镇住民医保、新农合人数跨越13亿，笼罩率达95%以上。

此次紧迫控费的指标压力则间接来历在2016年6月国度卫计委出台的《关在尽快确定医疗用度增加幅度的通知》，此中明确要求各地将医疗用度的年增加率节制于10%之内。

贵州省卫计委于2017年10月19日发布的《关在节制医疗用度分歧理增加以及过快增加的紧迫通知》显示，贵州省2017年185家公立病院1～8月的医疗支出较去年增加了18.05%。

对于在贵州省医疗用度的较高增幅，从事医药营销近20年的业内子士刘谦预测，可能与2016年新农合与城镇医保的归并有关。“归并了，屯子这块的（医疗）程度就提高了。像贵州这类经济相对于掉队的地域，必定开消会更年夜的。”

贵州省人平易近当局办公厅于2016年12月出台的《贵州省整合城乡住民基本医疗安全轨制实行方案》显示，新农合需于2018年1月1日前完成市级兼顾，县级新农合积年节余基金2017年12月尾前全数归集市（州）。

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏称，“正常来讲，这类环境一方面是患者付出威力提高，另外一方面是医保宽松。贵州于‘两保合一’历程中，新农合转向人社部分，但它的政策文件也没有明确让人社部分尽快接过来，以是我思疑卫计委是否是于突击破费新农合的经费。”

周青称，病院节制总额用度的体式格局，重要是将方针层层分化到科室，再由科室把控。

这于朱恒鹏看来，有背安全自己的“年夜数规则”，他注释说，“参保人数越多，危害分离水平就越年夜，医保基金危害就越小。于病院层面实行总额预支制，等因而把一个年夜的危害池分级为一个个小危害池，每一个小危害池对于应着一个病院，每一个池子分离危害的威力就弱了。”

而于医保付出环节，更为进步前辈的控费体式格局是按病种付费以及DRGs付费。按病种付费是指，每个病种确定一个医保报销上线，其余由病院负担。而DRGs则是世界上公认最为进步前辈的邃密化控费体式格局，即按照患者春秋、性别、诊断、住院天数等综合要素，科学确定报销上限。

周青称，他所属的贵州省某三甲病院并未接纳DRGs付费，按病种付费也仅仅集中于少数疾病上。“可能占整体患者比例的十分之一都不到。”

于周青看来，坚苦有二：一方面，一些疾病谱较繁杂的疾病，按病种付费技能上比力坚苦，“此刻拿出来做单病种付费的疾病，都是步调比力简朴的，好比阑尾炎手术。”另外一方面，大夫对于在单病种付费没有踊跃性。缘故原由于在，科室的支出是年末病院查核的主要指标，单病种付费会降低科室支出。“大夫是不肯意把太多疾病拿出来做单病种付费的，此刻都是拿一些自己破费就不高的疾病做单病种付费，以应答上面的政策。”周青称。

病院对于在大夫的查核，有看似抵牾的两方面：一方面但愿大夫创收，另外一方面要到达国度控费要求。“终极对于大夫好处最年夜化的体式格局，即是尽可能地创收，同时将用度增加率刚好维持于控费政筹谋定的10����APP%。”周青称。

这与中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏的不雅察一致，他以为，最焦点的问题于在公立病院的垄断职位地方。“医保能付几多钱、患者能公费几多钱，对于在这些钱，（病院）会全数掏光，甚么付费体式格局都不解决问题。其他地域试点按病种付费、DRGs付费，成果也都是云云。”

此外，朱恒鹏也提到技能上的不可熟，“卫计委始终没做尺度的诊疗路径，没有尺度的诊疗路径，则按病种付费就很坚苦。”但他也夸大，“技能问题其实不是重要的”。

“涉及好处比涉及魂灵还难”

贵州省卫计委、发改委、人社厅等五部分于2016年6月结合发布的《关在印发贵州省节制公立病院医疗用度分歧理增加的实行方案》（如下简称《实行方案》）中提到颇多控费办法，此中一条为：对于在用量年夜、金额高，多家药企出产的非专利药品接纳省级药品集中采购。

于医药营销业内子士刘谦看来，这不成能降低药品的价格，“药品的投标也弄了有十几年了，你感觉药品价格降下来了吗？没有降，它也降不下来，你如果降了，那药企就换一种规格、换一种剂型，轻微洗面革心，又弄了一个高价的过来。”

而朱恒鹏以为，省级集中采购反而带来更多败北。“假如药企可以或许把一个省数百家公立病院的院长、副院长、药剂科主任拉下水，可以或许把十来个市级投标办拉下水，为何就不克不及把省投标办那十多小我私家拉下水？”

对于朱恒鹏的上述不雅点，也有人提出质疑：纪检部分监视十来个投标办事情职员，岂不是比监视上百名病院治理者更易？

朱恒鹏对于此回应称，“这个质疑建立的条件是，实行当局集中采购轨制之后，纪检部分只需要羁系投标办，不需要继承羁系病院治理者以及大夫。而事实上，实行集中采购之后，医药公司的公关对于象除了了病院治理者以及大夫，又增长了投标办以及管着投标办的官员。”

朱恒鹏的调研也左证了省级药品集中采购的无效，其论文《管束的内素性及其后果》称，2009～2010年各省分实行的药品省级采购投标中，中标药品的价格不只没有降落，反而年夜大都较着高在此前下层医疗机构的采购价。

此外，省级集中采购还会致使处所掩护主义，使当局倾向当地药品、耗材企业。周青称，“好比心理盐水，于贵州省内病院的采购体系中既有湖南的，也有贵州的，但湖南的心理盐水老是处在所谓无货状况。”

《实行方案》还提到了“将药占比降至30%，耗占比降至20%”的管控体式格局。于朱恒鹏看来，“这无非就是逼着病院以及大夫经由过程其他环节盈利。好比，大夫可以增长查抄工程或者提高其他用度，从而经由过程‘加年夜分母’的体式格局来实现药占比、耗占比的降低。”

降低药品或者耗材占总医药费的比例这类管控体式格局其实不鲜嫩。朱恒鹏于走访病院、大夫、社保官员中发明，节制药占比不单没有降低反而推高了患者的整体医药用度。好比，某疾病本来的医药总用度是8000元，药品占6000元，耗占比75%。当局曾经将药占比的划定为不克不及跨越50%，那末，许多大夫的做法是，增长4000元的查抄用度，将总用度推高至12000元，从而使药占比降至50%如下。“为何管束前病院不间接收12000元？由于现有的医疗办事是不彻底竞争市场，只管竞争有限，但存于的一点竞争使公立病院不克不及把价格推高到12000元。”

同时，按照经济学中的“棘轮效应”（指人的消费习气造成后具备不成逆性，易向上调解，不容易向下调解），引入“药占比管束”之后，大夫均不会经由过程削减药品收益满意管束要求，而只会提高查抄用度。终极，朱恒鹏患上出了颇为玄色诙谐的结论，“管束的引入消弭了原来就有限的竞争，起到了促进‘价格同盟’的作用，病院想做却做不到的工作，当局帮他们做到了！”

除了了集中采购以及节制药占比、耗占比外，《中国新闻周刊》还向朱恒鹏扣问了最近几年医改所采纳的“两票制”“耗材网上阳光采购”“省级集采同盟”等管束体式格局，他以为，这些管束无一破例，“都不会增长权利寻租难度，不克不及削减贸易败北，不会降低药品以及耗材的价格”。

2017年12月28日，《中国新闻周刊》向贵州省卫计委发去采访函，相识此前历次管束政策的履行效果。该省卫计委宣传处称，已经摆设至各部分预备质料，将会书面回应。然而三天后，对于方称没法提供质料答复记者的采访。

早于2011年，朱恒鹏就对于公立病院的种种弊病提出了体系性的解决要领，此中焦点的部门是：排除公立病院垄断职位地方，铺开医疗办事价格管束。如今他说，“公立病院的问题，一时半会儿解决不了。坚苦一方面于在不雅念古老，另外一方面是，固有的好处格式难以攻破。”对于医疗行业的近况，他援用李克强总理曾经经说过一句话：“涉及好处比涉及魂灵还难。”

（文中受访大夫周青为假名）